動物: 10 year old spayed female DSH cat
history: inappetence, PU/PD, chronic weight loss
理學檢查: Thin, porr hair coat
CBC:
HCT 23.8 (L) /WBC: 15,300
Hb 8.4 /Neu : 14.080 (H)
RBC 5.8 /Lym: 770 (L)
TP 6.8 /Mono: 150
Platelet Adequate /Eos : 310
Blood fim morphology, microcytes noted.
Bio-chem
BUN 15 /Lipase 4931 (H)
Creatinine 1.3 /Sodium 141(L)
Glucose 271 (H) /Potassium 2.5 (L)
Total bilirubin 5.6 (H) /CHolride 105 (L)
TP 6.2 /Calcium 9.8
Albumin 3.2 /Phosphorous 2.9
ALT 472 (H) /Cholesterol 246
ALP 1066(H) /Triglycerides 46
GGT 13 (H) /TCO2 18
Amylase 1113/ Anion gap 請自行計算
UA
Color organge /Occ. Blood 1+
Turbidity hazy /Urobilinogen 0.1
Sp Gr. 1.022 /WBC(/HPF) 5-9
pH 7.0 /RBC(/HPF) 1-2
Protein 2+ /Epithelial (/HPF) 5-9
Glucose 3+ /Bacteira 1+
ketones mod /Casts 1-2 granular
Bilirubin 3+ /Crystals neg.
好吧... 以下開放interpretation 還有鑑別診斷..... 這東西不能貼表格有點混亂...sorry啦 因為沒有提供normal ranges 所以給大家(L)代表降低 (H)代表升高這樣... 白血球都是absolute, 請大家逐步討論吧....下週一公佈答案....(如果有人想要參與討論的話....)
20 則留言:
可以請問理學檢查的hydration status,腹部觸診有沒有疼痛反應和history有沒有CRF嗎??另外還可以請問MCHC嘛?? 感謝感謝 如果問了很蠢的問題請多見諒
1. hydration status 可以看total protein, alb and glb判斷. 2. 觸診不知 3. 也不知道有沒有CRF歷史, 4. MCHC可以從我給的東西計算, 公式 : Hbx100/PCV
----臨床診斷中, 很多東西是要會自己算的喔!比如說MCHC, Anion gap, glob. 還有滲透壓等等....
學姊您好，我把我的思考過程打下來了
因為很長，所以我把它另外作一個網頁
請學姐連過去看
http://homepage.ntu.edu.tw/~b93609016/differential1.htm
因為沒有實習過，也不知道做診斷是不是這樣子思考的，還請學姐指導
看完signalment和主訴,先想到貓比較常見的疾病DM hyperthyrodism or CRF.
mild anemia可能因為肝臟疾病或是炎症反應有關,neutrophila可能跟炎症反應有關,Lipase超過正常值的三倍,比較不像是因為腎臟衰竭排除受阻而造成的上升,很可能真的有是胰臟炎,但需要其他更精確的診斷確診,血糖上升,加上有尿糖,和臨床PUPD的症狀,極度懷疑有DM,但是還需要持續監控血糖是否一直是高質(或是說有尿糖應該就是持續性的血糖上升),若是持續的血糖上升應該就可以確診DM,離子的不平衡和T.bil的上升,跟肝指數上升都代表肝臟有一定的受損,但是肝功能是否有受損還需做bile acid確認,至於有沒有腎衰竭,病沒有azotemia的現象,但是尿中有蛋白,讓我懷疑是否絲球體有受損,或是尿路感染造成.
總結來說,這個Case在我心中的小故事是慢性的胰臟炎造成胰臟酵素(trypsin)破壞胰臟本身的beta-cell造成secondary DM,或釋放到循環中造成其他器官的損壞,像是跟胰臟很近的肝臟,或是腎臟的絲球體.
我覺得可以在做更進一步的檢驗按照重要程度分的話有:PLI test, thyroid test(TT4,fT4,T3), GFR test.
學姐您好～我用mail寄給您了
我自己的感覺是chronic triaditis with DKA
詳細的過程在mail中
麻煩學姐指導^^
大家的意見都很好,那我來提問,純討論,有些也不一定是對或錯....
1.剛看了一下原來PCV打錯應該是23.8不是 32.8 (沒有人抓到嗎??)
2. 有人可以計算MCV and MCHC嗎?
3. WBC5 High normal, mild neutrophilia with mild lymphopenia 這樣的血相感覺inflammatory的機率比較小, 反而XXXX Leukogram比較符合, 有誰知道嗎?
4. total bilirubin上升是什麼原因??除了liver casue?
5. 如果要看肝臟的合成功能: 現有的數據可以給你hint?
6. 好吧,接下來是open question 我不知道這些基礎的biochem如何來rule in 或者rule out大家提出的cushing還有hyperthyroidism. 有沒有人有意見?
2.MCV=41(符合血片看到的microcytosis) MCHC=35.2
3.stress leukogram??
4.假如有胰臟炎可能因為外分泌的開口都在十二指腸所以導致膽道阻塞導致posthepatic icterus 因為MCHC沒有上升所以prehepatic的機會不大
5.albumin??
6.假如是cushing其實理學檢查或history taking的時候就會有很多特徵性的病變,像是皮膚色素沉著,皮膚鈣化,pot belly,皮膚變薄,panting,PUPD,掉毛等等 hyper-T則可能有心臟的疾病,PUPD,興奮,脫毛 所以總結來說我覺得PUPD就可以rule-in這兩種內分泌異常 但因為貓的cushing大多是醫源性的所以我覺得可以擺比較後面 但真的要rule-out還是要做檢驗
以下是幾點回應,還是盡量不點破疾病
2. 貓貓 MCV 在這使用的range 是40-55
4. hyperbilirubinemia,就如同你說的有prehepatic, hepatic and post hepatic, 我覺得pre-hepatic less likely的原因是他的貧血實在是太mild, 不能單用MCHC rule out, 原因有a) MCHC false increase的原因還有lipemia and heinz body等, b)如果是extravascular hemolysis MCHC也比較不會升高, 因為是被macrophagee移除RBC,而菲血管內容血.
最後,post-hepatic再貓貓還有一個很重要的而且常見的原因, 和Negative能量平衡有關的....
5. Abl, bun, glucose, cholesterol 大概在liver功能喪失70%可以看到, 不過有人可以查到, 哪一個比較早期出現嗎? ps. 我想如果要早期一點可能要做BA
4 溶血造成的hyperbilirubinemia書上也寫是severe的溶血才會,是指PCV15以下媽?(我也點忘了在哪裡看到25-35是輕度,35-15是中度,15以下是嚴重貧血,學姐你也是醬分媽? 我覺得我對這種數據程度上差別還不是很有sense.) 另外若是血管外血,bilirubin是不是也不會上升? 他尿中的urobilinogen是正常的,是不是也可以區分肝前和肝後的原因,肝後阻塞造成bilirubin無法分泌到長到被細菌轉換成urobilinogen在被身體吸收由尿中排除! 學姊最後講的是hepatic lipidosis嗎?
5還在查!
1. 喔喔我一看到(L)就寫了，沒有仔細思考normal range，這是我的大錯誤＠＠
有關IMHA的東西因為我也沒碰到過實際的case，只有在上課的時候學到IMHA會有spherocyte，就想說應該是microcytosis了，聽完學姐這樣講我才知道原來會大球低色，謝謝學姐的說明。
2.想要請問學姐，因為尿中有ketone所以我想說他是不是已經開始要演變成DKA了呢？還是說是很輕微的DKA呢？（AG算出來是20.5，貓的normal range 13~27，應該是沒有酸血症，但是書上說如果DM病畜尿中有ketone應該就是有DKA，所以我有點疑惑..）
3.剛剛又查了書，發現我之前看到的是transient stress-induced hyperglycemia不會造成糖尿，因為是暫時性，還不足以造成detectable的糖尿。剛剛才發現他下面有寫到However, hyperglycemia and glycosuria can occur secondary to stress in cats.所以應該是說persistant的stress還是有可能造成糖尿（我之前一直以為糖尿可以rule out掉stress）。比較好的rule out可能是請主人在家測量病貓的血糖和尿糖，或者用fructosamine來區別吧！不過這裡我的疑惑是，如果真的持續stress可以一直維持高血糖很久，那麼會不會連fructosamine都無法區別診斷呢？
4.我們上課學到的是cushing在貓不常見，我想我還要再查查書看如何區別診斷，畢竟讀過的東西還太少^^"
5.另外想請問學姐一個題外話，就是學姐有看過動物用transamine催吐嗎？我之前去日本見習的時候有看到，但學校教的是狗用apomorphine貓用xylazine，所以有點疑惑...
首先 我想要鼓勵大家,不是只有回答我的問題, 可以互相討論辯論提出問題以利進步, 這些case都不關哪隻狗貓的生死, 所以大家不用壓力太大:P 所有的症狀都有可能是兩三個因素的結合,所以不會只有一個答案, 知道哪個方向很重要, 知道位什麼不是這個而是那個也很重要....大家好像都還在期末考, 所以大家就放慢腳步來討論吧... AT last, 學姊June 21-29 要去舊金山開會, 所以那之前我會給大家另外一個題目, 大家就那幾天自己乖乖討論阿....
我來晚啦~大家好像已經討論到很後面了。還是貼上我的診斷...
Anemia: 未出現reticulocytes，所以為nonregenerative anemia. 可能是chronic inflammation, neoplastic diseases, bone marrow disease, or renal disease造成的。
Microcytes: 鐵或B6缺乏
Neutrophilia: inflammation, stress or steroid response, exercise or epinephrine response.
Lymphopenia: stress or steroid response, anticancer chemotherapy.
(H) Lipase, glucose, ALT, ALP, GGT: pancreatitis, hepatitis, cholangitis (triaditis)
(L) Na, K, Cl : 再吸收下降renal insufficiency
AG= (Na+K)-(HCO3+Cl) 缺少HCO3值，無法計算
但TCO2 正常，表示未出現呼吸代償。
Orange colored urine, Occ. Blood+1: Hemoglobinuria, hemolysis
Bilirubin 3+: Assay with blood bilirubin, ALT, ALP and Hct. Might be:
1. Hepatic diseases
2. Post-hepatic bile duct obstruction
3. Hemolysis
綜合上述，較可能是肝臟問題(ALT,ALP高)及輕微溶血(Hct低)
USG 1.020 (L): 尿濃縮功能減退, renal insufficiency
Turbid, protein +2, Epithelial (/HPF) 5-9, Bac 1+: mild / chronic infection
Glu 3+, protein +2, Ketones mod: glomerular nephropathy or diabetes or DKA.
結論:
綜合以上檢驗結果，加上history有anorexia, PU/PD, chronic weight loss, thin 及poor hair coat，指向慢性腎臟疾病及消化吸收放面的問題。
診斷最有可能是diabetes (尿中有酮體，但不知有無酸血症所以沒有直接說是DKA)和triaditis (病患是一隻貓，提高triaditis的可能性)。
okay 我今天沒有太多時間打細節不過這是書上的follow up, 如果有疑問可以提出來,我可以看出來大家似乎是翻書,然後列出所有可能,不過,得稍微adjust一下,有點難一一列出..
okay here is the interpretation for this case.
Hematology: non-regenerative anemia. WBC:Stress leukogram (沒有inflammation leukogram). Plt:normal
生化檢查和尿撿: 1. 祕尿系統: Possible diuresis and UTI 2.胰臟: 糖尿病, 以及possible pancrititis 3. 肝臟: Hepatocellular injury and cholestasis 4. 電解質和酸撿平衡: osmotic diuresis 所以那些電解質都從kidney流失掉了
最後這隻貓確定有DM (secondary UTI), liver disease (most likely lipidosis),懷疑有pancrititis, Mild anemia.
大部分解釋大家都稍微討論過了, 不過其實我真的覺得有可能是pancrititis引發2nd DM還有肝臟問題(lipidosis or enzyme damange) 不過唯一不合的是, Ca怎麼好好的, 應該要下降的阿!!!
回之前狗狗說的問題,DM時尿中有ketone,不一定代表就有DKA,有可能只有DM+ketosis,我這學期在內科就有看到一隻!小內聖經DM那有一小段在寫這個!不知道你說的書是哪一本?
關於這點,可以稍微討論到一下DM, DK (ketosis), and DKA. 所以有點像是病程這樣,從單純到嚴重,控制良好的話應該是可以反逆的. 在這個case中我想頂多應該是到DK, 並沒有到DKA (acidosis), which is supported by normal AG.
再來, 思考一個問題, TCO2 (total CO2)and HCO3-是怎麼得到的? 是測量出來還是算出來的?? 先提點到這裡 : )
PCO2是從blood gas直接測量到的，而HCO3-是由Hassenlbalch equation計算所得: pH=6.1+log[HCO3- / (0.03xPCO2)]
所以在這個case中，我們是不是要先自行計算出HCO3-，然後再求AG呢？還是有其他方法呢？
please check how we get total CO2, which is different from blood gas.
HCO3+H=H2CO3=co2+H2O
好像是用強酸把方成是往右邊趕
然後再算總共的CO2
bicarbonate大概是占95%然後血裡面溶解的CO2占5%所以如果要從TCO2算bicarbonate可以用95%TCO2估計 但還是沒有blood gas準確
是這樣嗎??哈哈
Important concept: 1. HCO3- is CALCULATED from blood gas (PCO2), and estimated from measured total CO2 in the serum. So about 95% CO2 gas is from HCO3-. They are roughly similar. That is the reason why we can use TCO2 to replace HCO3- in the equition.
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