PTT貓友貓數據分享 - 算是遺憾的case

cindy lin獸醫臨床病理服務網站: http://cytology.webs.com

這個case我覺得是個遺憾，也是讓我自省的case
當然也是獸醫界和主人需要一起思考的問題。

五歲貓，品種不明，性別不明 (大家以後要記得把這些都寫清楚喔)
症狀:兩日前突然精神不佳+食慾不振 + 黃疸
10/10檢查數據如下

glu血糖 132 (60-180)
bun 腎 12.3 (5-30)
creatinine腎 1.2 (0-2.0)
got 肝 41 (0-40)
Gpt肝 159 (0-50)
alkp肝膽 772 (0-130)
total-bili膽 8.0 (0.2-0.8)

超音波檢查 : 膽沙、膽附近肝發炎

光看這天的數據，我就在想怎麼不做全套檢查，至少CBC血液數值是一定要做的。不過可能是金錢考量(?) 不過連超音波都做了，應該不差多做CBC吧?

以下是我的分析:
1. 最主要的不正常是在total-bilirubin和ALKP, 因此都指向膽道阻塞(可能是發炎或者是膽結石)。因為沒有血檢，因此肝前性的因素像是溶血無法排除total-bilirubin升高是否有其他因素。
* 另外一個可能是脂肪肝，如果肥貓不吃東西個幾天，就很容易變成這個，因為身體開始利用脂肪當作能量來源，從身體其他的肌肉或脂肪分解，肝臟負荷不了這麼多代謝造成的。臨床病理上，正常來說還是會看到肝指數上升, TG三酸甘油酯上升，另外一個很特殊的現象就是ALKP升高但是GGT正常或者相對升高低。簡單診斷法就是超音波引導的肝臟cytology。

2. 膽道附近的發炎久了會影響到肝臟，說明了為何肝臟指數(GPT)有稍高的情形，表是肝臟有輕微受損，但是肝臟的合成功能還沒有顯著影響(BUN蛋白質代謝)和葡萄糖(GLU)都在正常值。
3. 腎臟指數良好

過了幾天之後
貓友又提供了新的數據
10/14

WBC(白血球) 26.2 (6-18)
RBC(紅血球) 10.06 (5-10)
HGB(血紅素) 14 (8-17)
PCV(血溶比) 38.5 (27-47)
MCV 38 (39-55)
MCH 13.9 (13-17)
MCHC 36.4 (30-36)
GOT 93 (0-40)
GPT 93 (0-50)
ALKP 713 (0-130)
TOTAL PROTEIN 7.7 (5.5-7.5)
ALUBUMIN 3.5 (2.3-4.3)
GLOBULIN 4.2 (3.2-3.6)
A/G 0.83 (>0.7)
TOTAL-BILI 19.1 (0.2-0.8)
AMYLASE 7739 (0-1450)

獸醫新的診斷為胰臟炎

這次有稍微完整一些些的數據 (可能我在美國教學醫院被寵壞，習慣有整個panel)
先作數據說明:

1. 最顯著的改變是Amylase,先排除腎臟排出減少因素後，最有可能的就是胰臟炎，但是貓咪是個奇怪的生物，不像狗Amylase/lipase在胰臟炎的時候不一定會升高，現在有新的Kit可以測feline PLI, 是比Amylase/lipase更specific一些。

2. 另外白血球上升，在此繼續呼籲，請你的獸醫抽完血跑完機器還是一定要做血抹片，這是基本功力，會判讀血抹片其實是可以得到比機器更多的資訊的。

在此最有可能的還是發炎反應，但是希望能夠有白血球分類，看噬中性球有toxic和左轉的現象，另外一個Glb升高也是代表慢性抗原刺激，也就是支持這是發炎反應。

**白血球上升不一定就一定是發炎，動物的白血球不是都在血管中亂跑的，他有蠻多都是很靠近血管壁，抽血抽不到的，而運動，恐懼，壓力，興奮都會造成這些原本靠牆壁的白血球釋放到血管中，尤其是貓這麼神經值，去醫院很容易這樣，但是如果有做血液抹片做分類和形態學分析，很容易就可以分辨出來。而貓在血管和靠牆壁的比例大概是1:3, 也就是說，很有可能白血球都上升三倍了還是只是因為這個原因，而不是代表發炎。

3. 肝膽的部分和之前的敘述一樣，不過可以看到數據一直上升，表示疾病沒有受到治療控制。 所謂黃疸其實就是t-bili上升，這次沒有貧血因此排除溶血的可能性，兒黃疸其實不是一個病而是一個症狀，要治療就是要治療造成黃疸的疾病，一旦疾病解除，黃疸自然解除。

***對於貓而言，黃疸會比其他膽指數早出現異常(gGT, ALKP)因此反而這些指數不是一個敏感的診斷法。大概t-bili上升到四以上就可以看到眼睛，耳多，黏膜開始有黃黃的。

4.雖然貓沒有貧血，不過注意到她的MCV略低，表示有小球的現象，可能是因為發炎造成的鐵被抓走，但是慢性發炎比較常見，或者是早期缺鐵的現象，也得排除GI出血像是寄生蟲，或者其他病理疾病。

結論: 胰臟炎造成的二次膽道發炎
證據: 1)Amylase上升 2)發炎血像 3)黃疸+膽道阻塞 4)輕微肝臟損傷
建議:
1. 胰臟炎的診斷基本上有幾個方向，臨床症狀，Amylase/lipase,fPLI(最好), 超音波+ biopsy/cytology
2. 胰臟炎很容易延展到肝膽，也可能開始造成腎衰竭和二次性糖尿病，因此必須全部監控，基本上不是一個很容易處理的病，蠻多都救不回來。
3. 胰臟炎的發生很多都是不明原因的，也有人說和肥胖有關或者是代謝疾病。
後續: 才剛發完這篇文章，貓友就來信說獸醫打電話給他說貓貓走了,I am so sorry to hear that....


感想:最近開始嘗試幫台灣的主人分析數據，其實我的重點是放在教育，希望能夠讓主人有正確的觀念，讓整個社會對於獸醫的工作更加認識，也更了解我們做這些科學診斷的意義，所以有更多的主人支持我們，也間接促進整的獸醫界的素質(hopefully)。

因為我不是第一線獸醫，只能依照看到的數據說話，有三分就三分，有十分就說十分，像是這個case, 第一次的血檢我只有足夠的證據說明膽的問題，因為沒有其他檢驗，但是如果在第一次我就有全套的血檢，即使只有發炎血像+黃疸，胰臟炎也會被列入考慮。

健康檢查也好，或者是做全套診斷work out，我認為全套的數據還是很重要的，或許現在沒有症狀，但是有些數據卻可以引起我們的關注而做進一步追蹤，甚至提醒您改變動物飲食。這些都是有效的預防方法。不要等到真的病入膏肓。

如果你帶你的寶貝去看病有檢驗數據的話，想要更進一步了解這些數據的意義，我很願意幫忙大家喔 :) 但是，我希望我的分析只是教育性質，不是為了挑戰你的獸醫，因為我們大家都是有同樣一個目標就是讓你的寶貝得道最妥善的照顧:)我基本上也完全不會建議治療方法，但是會建議有任何的確診方法。

PTT分享:狗的焦蟲血片

以上圖片取自http://www.vet.uga.edu/vpp/clerk/Cleveland/

所以左邊的那個是比較小隻的(B. gibsoni) 右邊那個是一對的B. Canis

後來發現我的圖庫裏頭竟然沒有這個

只能借用一下網路上的

Babesia 典型的血項會是嚴重的血管內溶血 (所以會看到plasma red還有血紅素尿), PCV/RBC會往下掉很多，通常抓到的時候都是應該是大球低色再生性貧血加上發炎血像(Neutrophilia +toxic+LS)了，但是如果沒有看到焦蟲(至少花 5 分鐘找喔)，記得也把IMHA放在list。 血管內溶血久了，肝腎都會負荷不了，必須要嚴加追蹤。

Trick: 最好抓焦蟲的採血點是微血管多的耳朵 :)

What is your diagnosis ? Dog Blood smear

8 year old dog- Blod smear

Flow cytometry : (+) CD79a, CD20 (-)CD3,CD5,CD8, CD4

PTT貓友貓

? 歲母貓，四天前突然不吃不喝不尿，掛點滴之後，Vet有幾一點尿。
上限 下限 檢驗值
WBC ( 6.62- 18.15) 23.7
RBC (5.28-9.97) 8.02
HGB (8.9- 15.3) 12.84
HCT (25.8- 48.1) 41.75
MCV (43.4- 52.8) 52.06
MCH (14.1- 18.6) 16.07
MCHC (30.6- 35.8) 30.78
PLT (300- 631) 613

T.P. (5.5- 7.1) 8.73
ALB (2.7- 3.9) 3.34
BUN (15- 29) 264
Crt (0.9- 2.6) 25.5
P (2.6- 9.2) 35.1
Ca (9-11.6) 8.7

Basic & Intermediate Veterinary Ultrasound

這是 OSU 5/2-3給獸醫的進修課程，一天400兩天750美金。上次看到Email說他們在在找志願貓咪，我就給他報名了下去(ㄟ我們家的Henry替我賺點皮肉錢)，現賺七百五美金學費，免費Note，早餐，午餐，還有付上三百元的免費腹部超音波，超級划算哩。
話說，我對超音波可能是一竅不通，當年影像學的時候...(默...)，不過免費的東西總是學學是好，我再Davis的時候還上過免費的行為學課程。如果是開業醫師來上都是兩三百之譜。如果是有實習的，更是貴阿。先寫到這，等明天上完課再來波感想。

May 2, 209 update
好久沒有七點就起床了，帶著我的Henry出發，Henry是一隻hybrid 波斯 +折耳貓，我現在代養中，有免費超音波當然是就衝了，臨床上是隻健康貓，不過據原主人說之前被診斷為肺部纖維化 (老實說我看不太出來....)

早上有四堂課，說明超音波的原理以及常見的artifact (突然發現只要有機器和人為的就有很多artifact，細胞學檢驗中也有很多artifact)，還有基礎的肝臟/脾臟/腎臟這種大器官的的正常和常見不正常，以及基本的腹部超音波approach，如何設定和使用機器，探頭選用以及技巧，仰臥/測臥/站姿的交互運用。說時在的，我覺得超音波不是一個很容易上手，覺得不只是組織解剖要好，專注，耐心還有想像力更是不可少，而知識更是重要，不然光掃超音波，我想很多人都會，至於會不會判定才是真章，不懂得人miss掉很多都不知道哩!!! 不知道台灣超音波發展得如何了?

說到這，美國獸醫發展的也很細，而且每科都有overlap的地方，像是這邊的radiologist大部分都不太touch胸腔的，反正肺部看不到，心臟又屬於cardiologist，所以radiologist頂多做胸水吧。像是我們臨床病理也很少接到Derm 的sample一樣，因為通常他們都是自己看皮膚刮片。

下午則是實習時間，有些狗貓需要鎮定才能做，either太開心或者是太害怕，畢竟要仰臥或者側臥好長一段時間阿。我們家喵喵向來很乖巧，不過中午我去看他的時候他已經肚子被剃毛，躲在籠子不跟我玩了。當時，有八個台子，獸醫分成每四個一組，20-30分鐘rotate，每個台子有特別的aim像是有些是做側臥有些仰臥看腎臟等等。我是在仰臥貓類的地方，也就是可以隨便掃整個腹腔的檯子。
還蠻好玩的，可以從橫隔開始-->胃(有大皺褶)/肝臟-->找到膽囊-->沿著脾臟走-->找到左腎 (有些測臥狗，尤其是深胸的必須在肋骨中找到照腎臟的空間) -->通常一個器官都是要兩個view, 長軸和短軸，全部掃過-->往下找到膀胱 (這樣就可以做穿刺取尿啦)-->膀胱的三角區是重要找腫瘤的地方(TCC)要小心看，貓咪的膀胱內容物通常會有一些些白白的沉積物，這是正常的，狗正常就要全部是黑的。至於兔子和馬因為尿中通常有高量Ca carbonate因此會有更多的白白的。

再來就是作右邊的腎臟 (找肋骨後緣下手，通常都算是容易locate)，如果要挑戰一下往深/內一點的方想找，可以找到大動脈/靜脈。

<晴天霹靂>
換Henry上場的時候，我心理就有點緊張，雖然我只是貓中途，可是我超愛Henry的，我想再也找不到個性如此好的貓哩。結果證明，他果然有波斯貓的血統，左腎有polycyst,外家一些mineralization，而且開始不太正常的邊緣，右腎稍好一些，還是有polycyst-->先天性多囊性腎病 ，一堆波斯貓都有，這種最後這些cyst開始長大，最後可能會壓垮整的腎臟，當未來腎功能失去2/3之後，就會開始腎衰竭症狀出來的。口年的貓貓，接下來每個月都要開始做尿檢來監控了，我可不想等你真的有症狀出來才來控制，通常都是來不及了......(亨...現在Henry還在沙發上給我睡的很爽，都不知道我已經在幫他作保健計畫了嗎....)

有一點要強調的，超音波不是看腎功能!!!
他只能看出結構/大小的改變。
曾經有個case report，一隻貓的兩個腎臟一個長得很醜，一個看似正常
沒想到深入做了功能測驗之後
發現那個長得很醜的其實是有功能而那個正常的才是壞掉的。
因此，即使有尚方寶劍在手，也一定要學通透才走江湖阿!!

What is your diagnosis - liver aspirate from a dog

5 Year old Male dog, 肝臟腫大，anemia

total protein 11.5, Alb 2.5 , Glob 9.0

診斷提示：

1. Hepatocytes應該長什麼樣子，這些細胞像是正常的肝細胞嗎?

2. 這些細胞是否同一類型？有甚麼共同特徵，細胞核的位置還有形狀？

3. total protein和Glb這麼高，會建議做甚麼進一步診斷?　甚麼樣的結果會支持你的cytology的診斷結果??