STP annual meeting in SF

一個禮拜的旅程,竟然有很多的收穫,少數是知識上的, 大部分是認識新的人物, 這次真的很高興能夠受邀到這個年會,我是第一次去, 際遇是去年我去ACVP年會的時候,看有啥獎金可以申請我就全都報名了,結果幸運的竟然拿到ACVP/STP student speaker award. 獎金一千元作為travel grant, 這個旅程,認識一堆已經在藥廠工作的人, 我想也分享一下美國的市場給大家, 我想大家很多都想當臨床獸醫, 可是, 不想做臨床的其實還有很多路可以走, 美國的藥廠就是一個. 幾個大的公司就像是Merck, Fizer, charles river, EBL, genetech, amgen. Eli Lilly等等(有些名字我有點亂拼...哈), 我想提的是, 去藥廠其實她們也很喜歡用碩士生, 普遍而言大家會跟你說碩士比較好找工作,因為同樣做一樣的事情, 她們沒有必要用到博士, 生物科學類博士在藥廠的工作也是不穩定, 大部分的時候薪水很高可是又都是contract制度, 也就是說這個藥物做完了, 你就掰掰了, 所以基本上算是比較不穩定, 可是相對pathology以及toxicologist 就穩定很多, 她們就一值在說這個市場超超超缺人阿!!! 所以在這樣供需不平衡的狀態, 工作就十分穩定, 薪水也算是優渥, (根據今年的統計剛出道的pathologist薪水大概平均有十三萬美金吧), 所以如果大家對anatomic path有興趣的, 很鼓勵大家往這方向走喔!!! 相對的clinic path在這個市場就險的小的很多, 供需也較低, 主要工作是分析biomarker, 這方向還得大力的探討, 接下來, 我想說的是...我竟然在STP年會遇到大我五屆的學姊, 林柏翠!!! 天阿, 我開始完全任不出來, 然後我問他說他中文名字是啥,我就大驚, 以前在台大我還跟學姊打過桌球阿!!! 她好像是鄭博還是龐博的學生, 剛回去教書的蕭學長也是她的學長!! 有兩個pathologist前輩, 我竟然渾然不覺阿!!! 學姊目前在西雅圖工作擔任toxicologist...有機會大家也可以邀請他回台灣演講:) 後來我也認識了一些名人, 像是去年的會長gary,還有今年剛上任的會長Peter mann (就是他引薦我和學姊認識的, 台灣人真的太少了阿)!!! 藥廠為主的團體果真是有錢阿, 免費招待遊艇晚餐(雖然我都快要兔了), 還有待我們去惡魔島玩耍, 其實我覺得最重要的真的是認識一些現在在公司的人, 對於以後找工作應該是大力很多!!!

Try to make it more fun

這樣下去好像不是辦法, 學弟妹好像興致只有在1.5 case量左右, 好像有點低阿.. 可能是怕interpret錯誤吧, ㄟ 這裡的好處是又不打分數, 而且昨還完全不記得你們的ID vs name, 所以完全不會對你們有成見阿, 我講什麼也不代表我一定對阿, 只要你說的出道理, 我也很大方接受阿!!!這樣看起來原本計畫兩天的workshop可能搞個半天我就要投降了, 既然也有人提出說要有case要自己來闖 , 那就這樣好了, 從現在開始為了讓臨床和討論有所結合, 所以對於大五學生或者在外開業的, 有什麼有趣的臨床數據就寄信給我, 我再把他post在板上以供大家討論, This will be fun, dont you think so??

臨床病理 11 year old male cat - case 3

Signalment and history : 11y male cat, Lethargy and polydipsia. 1 month ago PCV was 38%

CBC::
PCV:13 (25-45)
RBC 1.55 (5-11)
Hb 4 (8-15)
MCV:84 (39-50)
MCHC 31 (33-37)
REtic 155,000 (0-60,000)
NCC : 20.6 (5.5-19.5)
Metas:0.4 (0)
Bands 0.8 (0-0.3)
Segs 9.9 (2.5-12.5)
Lymphs: 1.4 (1.5-7)
Monos 3.1 (0-0.8)
Eos:0.2 (0-1.5)
nRBC: 4.8 (0)
plt : Adequate
TP 8.9 (6-8.5)

biochem
Glu:249 (67-124)
BUN 96 (17-32)
Creat 6.6 (0.9-2.1)
Ca 10.2 (8.5-11)
Phos 7.9 (3.3-7.8)
TP 8.4 (5.9-8.1)
Alb:3.3 (2.3-3.9)
Glob: 5.1 (2.9-4.4)
T. bili 0.3 (0-0.3)
Chol 386 (60-220)
ALT 53 (30-100)
ALP 19 (6-106)
Na 150 (146-160)
K 4.9 (3.7-5.4)
CL 127 (112-129)
tCO2 10 (14-23)
AG ?? (10-27)
Calculte Osmolality ??? (290-310)

UA
color : yellow/cloudy
SG: 1.020
Pt : neg
Glu:2+
bili, blood, ketones are all neg
PH 5
WBC 6-8
RBC 1-2
Epi 1-3 tranitional
No casts, crystals bacteira
other : fat

這應該也算簡單的
I will be away from sat to next sunday. SEe you guys later : )

What is your diagnosis - case 1

signalment :14-year-old spayed mixed breed dog

HISTORY AND CLINICAL FINDINGS: anorexia, lethargy, and a distended abdomen.

Sample: blood smear (lower 100 x) and splenic tissue (touch prep) (upper 100x) - wright Giemsa stain

What is your diagnosis??

ps This is the easiest one : ) and it is my specilty as well.

有關於Normal ranges的碎碎唸

去年的時候我替學校建立狗貓的normal ranges, 這東西大部分就是幾年就要再普查一次, 根據各個醫院的機器, 使用, 以及藥品(不同lot), 甚至sample的處理習慣 (ex. 有些人用全血,有些人用血清之類的), 當然還有當地狗貓的種類, 生活環境, 甚至是動物食品公司的配方, 動物年齡, 都對於建立normal ranges非常重要. 這個過程是非常麻煩而且很難取得動物, 更別提花費了, 可是這東西卻是緊急而且必要的, 不幸的是....大部分的獸醫都沒有這個觀念, 書上的東西拿了就用, 都沒有考慮到這些改變, 這有時候真的會造成很多的困擾, 希望學弟妹有時候可以思考一下這個問題, 在這過程中, 也稍微思考一下每個測試方法, 有些檢驗就是variation比較大, 這時候在你再判斷的時候就必須要考慮一點, 比如說最濫的檢驗就是lipase and Amylase, 所以說, 要真的上升到三五倍以上大家才會比較信服, 另外有一些value, 大家就比較會仔細一點, 比如說Ca++, 要知道, 這些normal ranges是我們判斷的重要數據, 美國也都有全國性的聯盟在做這東西, 比如說定期就會有blind sample送來, 然後就要各個檢驗適用她們的儀器和人工判斷, 最後看是否大家都on the same page. 台灣的話應該就是all over the place吧... 好吧, 幾點重點關於建立normal ranges. 1)至少需要40 + 健康動物 2) 設定健康的定義, 訂下年齡或者其他限制 3) 所有的動物都必須要同樣的condition, 比如說必須fasting 12 hours之類的 4) 拿到數據之後, 如果有偏高偏低的樹值, 最好使用生理理由刪除, 如果是systemic 的問題, 整個動物的data都不能使用 5)statistics : 這時候就很簡單的算 a. normal distribution or not? b. 用box plot看potential outlier, 通常我都會刪除far outlier, c. if is normal distribution -->直接計算95% Interval c. 如果不是normal distribution(通常那種value靠近0的都不是), 這時候用2.5 and 97.5% percentile 當作參考點, 配合臨床需求決定95% interval d. 最後就是和一些個臨床醫師討論, 看覺得這樣的樹值和過去的是否可以接受這樣.....完成..... 那時候光輸入資料我就快要做到瘋掉, 不過那個project已經被別人拖了一年了, 我一兩個月就把他做完!! 因為這種輸入資料, 做數據分析的事情, 不需要大腦..... 然後又可以看起來很像有認真在做事....

cancer therapy的研究路

踏入這領域應該是這兩年的事情, 我老闆是oncologist所以很多藥廠都找他合作, 從HSP90 inhibitor做到現在的HDAC inhibitor, 我使用的藥物是一個在本校藥學系的一個台灣教授做的, 最近他的學生才有一篇論文發表在Cancer research. 不過, 用的是老鼠model做人的prostate cancer. 要光做獸醫領域的東西要進入人類醫療系統真的是需要努力阿.... anyway離題了, 我的PhD訓練離臨床其實是非常遠的, 當我做到toxicology的時候我才知道這或許是我會想做的方向,因為我真的很想看到我的研究是真的"有用的", 而不是只是玩玩細胞(完全是一個不合現實的model), 或者做個機制這樣, 我做的藥物研究現在已經是phase I clinical trail了, 其實我要說的, 現實果然跟lab的細胞不一樣, 細胞很容易就死光, 現實腫瘤的反應卻是天差地遠....其實我只是感嘆, 在學術的領域, 總是有很多不近人意的地方, 也有讓我很迷惘之處, 總覺得自己好像有了一些成就, 可是看到別人的, 就乖乖把自己的收起來, 然後揮汗往下個方向努力, 不知道在追趕著什麼或者是被什麼追趕.... 我所知所學, 對於end product的使用者, 似乎還沒有直接的貢獻, 可是, 大家可知道有多少人就在pre-clinical 的研究領域做這各種不同的可能性, 我們最終只是變成超強的老鼠醫生, 治療好各種老鼠腫瘤, 可是卻沒有一個藥物真的完全trasnlate到人類醫學, 甚至只是獸醫中間...路還很長, 我還是要繼續在pre-clincial 領域, 還是用我其他的專業??

Canine rehabilitation

http://www.osu.edu/features/2008/dogtreadmill/

對不起, 上個題目好像太複雜了, 這個單純的先來-case 2

因為我是隨便從書上選的...忘記先看一下 以下這個應該比較單純...

animal : 4 year old male Irish setter
history: suden onset of emesis, anorexia and depression 2 days ago
理學檢查 體溫100.4 F

CBC:
HCT 49 /WBC: 19,700 (H)
Hb 16.8 /Neu : 15.980 (H)
RBC 7.56 /Lym: 2900
TP 7.8 (high normal) /Mono: 900
Platelet Adequate

Bio-chem
BUN 240 (H)/Lipase 3000 (H)
Creatinine 5.2 (H)/Sodium 147
Glucose 120/Potassium 4.9
total bilirubin 0.4 /CHolride 102 (L)
TP 7.5 (H)/Calcium 9.2
Albumin 4.3(H)/Phosphorous 12.4 (H)
ALT 42 /Cholesterol 278
ALP 35 /Triglycerides 94
GGT 14 /TCO2 18
Amylase 2780(H)/ Anion gap 請自行計算

UA
Color light yellow /Occ. Blood Neg
Turbidity cloudy /Urobilinogen 0.5
Sp Gr. 1.011 /WBC(/HPF) 0-5
pH 6.0 /RBC(/HPF) 0-5
Protein 1+ /Epithelial (/HPF) 0-5
Glucose Neg /Bacteira Neg
Ketones Neg /Casts many granulr
Bilirubin Neg /Crystals many oxaltes

這個....美國比較常見.....

先來玩個臨床病理數據討論好了-case 1

動物: 10 year old spayed female DSH cat
history: inappetence, PU/PD, chronic weight loss
理學檢查: Thin, porr hair coat

CBC:
HCT 23.8 (L) /WBC: 15,300
Hb 8.4 /Neu : 14.080 (H)
RBC 5.8 /Lym: 770 (L)
TP 6.8 /Mono: 150
Platelet Adequate /Eos : 310

Blood fim morphology, microcytes noted.

Bio-chem

BUN 15 /Lipase 4931 (H)
Creatinine 1.3 /Sodium 141(L)
Glucose 271 (H) /Potassium 2.5 (L)
Total bilirubin 5.6 (H) /CHolride 105 (L)
TP 6.2 /Calcium 9.8
Albumin 3.2 /Phosphorous 2.9
ALT 472 (H) /Cholesterol 246
ALP 1066(H) /Triglycerides 46
GGT 13 (H) /TCO2 18
Amylase 1113/ Anion gap 請自行計算

UA

Color organge /Occ. Blood 1+
Turbidity hazy /Urobilinogen 0.1
Sp Gr. 1.022 /WBC(/HPF) 5-9
pH 7.0 /RBC(/HPF) 1-2
Protein 2+ /Epithelial (/HPF) 5-9
Glucose 3+ /Bacteira 1+
ketones mod /Casts 1-2 granular
Bilirubin 3+ /Crystals neg.

好吧... 以下開放interpretation 還有鑑別診斷..... 這東西不能貼表格有點混亂...sorry啦 因為沒有提供normal ranges 所以給大家(L)代表降低 (H)代表升高這樣... 白血球都是absolute, 請大家逐步討論吧....下週一公佈答案....(如果有人想要參與討論的話....)

參考書目

我有幾本書是比較推薦的:

1. Diagnostic Cytology and Hematology of the Dog and Cat (2007) 這本第三季去年十二月剛出, 非常好的入門cytology書籍喔!!!

2. Fundamentals of Veterinary Clinical Pathology by Stockham and scott. (2008) 今年五月出了第二版, 這本似乎是北美廣泛使用的教科書, 所以推薦!!

其他還有幾本磚頭書, 就當做Ref book
1. Schalm's veterinary hematology (作者群中J. Zinkle我認識耶...不過他去年剛退休) 2000 年hematology聖經
2. Tumors in Domestic Animals, 4th ed.偏病理的腫瘤書, 有時候會用來參考鑑別診斷
3. Fluid, Electrolyte and Acid-Base Disorders in Small Animal Practice (Fluid Therapy In Small Animal Practice) 作者是滴八偷拉.... 在我們學校的內科喔.... 聽說超有名的

事情果然不是像我這個笨人想的這麼簡單...

今天終於有機會和supervisor說到話, 因為他出差去了幾天, 我很高興的告訴他說我要邀請台灣的同學來, 結果....被打槍了, 一切都是我太天真了, 就算我offer我會負責所有的行程還有安排, 可是這好像不是可以說來就來, 不然大家都來就人滿為患了, 而且, 七八月正好是new resident on的時候, 所以, 他認為我應該要訓練new resident 為第一要務!! 這兒聽說的確是有正式的 externship, 而且好像有一些規定關於一些paper work and FEE. 這邊三個pathologist要先通過, 系上大頭也得同意, 然後要簽下一堆生死狀...ㄟ 不是啦, 只是說你的安全自己負責, 一切和學校無關這樣.... 沒想到, 美國也這麼龜毛阿..... 好吧! 我只好跟大家說聲對不起, 誰叫我不是老大,祇是一個小小的住院醫師而已....不然我真的覺得這立意真的很好! 說到這個, 最近其實醫院也有了大動作, 因為虧損的緣故, 好像大刀闊斧的改編至, 連Deam都被撤換掉, 今天有點像是說明會吧, 解釋為何有這些事情產生, 我老闆氣炸了, 他說要不是他有研究生他就辭職.....她要一個functional 的醫院!!她之前離開UCDavis的原因就是醫院制度不好 (not functional). 結果搬過來這被這樣一整, 她覺得更慘!!所有的人都很憤怒, 不過, 好像這種有人的地方, 就會有這樣的問題, 管理階層和基層真正做事的人的觀感不同, 各自表述, 多少的conversation take place, 只是上頭有她們的做法, 底下的人能不被fire好像就該慶幸....sign

抱怨文

其實事情多的不像話, 眼前有三個case report還有一個research paper要寫, 手上還有兩個研究計畫要完成, 英文寫作還是比烏龜還要慢, 剛定了十幾本要唸的原文書花了快兩千元 (board prepaaration) , 事情一條一條列出來了, 結果還是停滯的狀態, 從五月初從加州回來, 一切好像靜止了, 細胞冰回液態氮, 然後下個禮拜又要飛去加州參加conference. 七月還有要去Aspen, CO 另外一個conference. 總覺得自己怎麼怠惰了, 加油阿!! 最後一年了, 之後就自由了 (台灣的教育就是騙你騙到大這樣)......結果, 今天要回家的路上, 竟然看到幾個認識的台灣同學在醫院旁邊的壘球場打球, 然後我就被吸過去了....今天總算有鬆了一口氣的風, 聽說明天又要衝九十幾度了 (汗). 人在異鄉, 除了往前走, 哪有歸途??

大綱

1. Introduction: Why we need cytology?
2. Technique : How to get samples ?
- FNA for skin mass
- FNA for internal organs (ultrasound guided)
- FNA for bone lesion
- Fluid ? (Abd, pleural, pericardiac, joint)
- Respiratory : TTW and BAL 以上如果可以根內科和onco要到她們的demo帶子就好辦了!
3. Cytology in general
- Cellularity
- Inflam vs tumor
- tumor?? round, mesenchyaml or epi ???

4. Blood smear
5. Skin
6. LN

以上兩個分項我想應該是最最實用的, 畢竟在沒有任何東西輔助下, skin and LN是最容易取得也是最容易讓主人發現的.

還有要告訴你們一些事情.....我只有講義
通常我都只給introduction然後就開始看片子 , 所以基本上沒有lecture.....講義大家就自己看吧: )
不過我會教systemic evaluation的方法, 適用於各種cytology.

okay, 誰和劉主任熟的? 幫我問一下系上有沒有100x油鏡然後可以連投影機??

有關於課程

我想, 我大概看了一下大家想學的東西, 今天我也特地去onco呆了一下, 錄了她們FNA的情況, 原本有一隻白色雪那瑞肚子很大, 正在照超音波, 她們就用超音波guided FNA, 不過我那時候手邊沒有數位相機, 所以得下次在去照了, 不過在美國分科很系, 超音波,MRI, CT和X ray都是屬於另外一個領域的, 不過, 台灣大家用這麼多超音波了應該有機會發展這個領域吧: ) 我也請教了onco resident問她們覺得平常的開業醫到底需要董cytology到什麼程度, 然後cytology對她們處理病患的影響這樣, 她其實講了一個很大的重點, 就是"They need to know how to make an adequate sample, and submit it. Also, they need to dif tumor versus inflammation" 是的, 一個cytology的成敗其實就在於sample prepartion, 所以我想要教給大家的第一課就是, 如何知道你的sample是可以被診斷的!!!! 不要搞了一圈, 都送cytologist了, 最後是inconclusive 而且還要付錢. 大家都一起吐血 !!! 在美國, 不送病理然後猜測亂治療, 是會引發官司的, 這是合法性的問題, 如果你的診斷是有pathologist背書的, 就有強大的公信力, 因為不管是臨床病理或者anatomic path都是得經過三年嚴格訓練並且考試合格的。 但是，很多比較classic 普遍的, 我想第一線獸醫自己診斷是沒有問題的, 也請你真的很confidence 因為, 萬一是對cytology一知半解就亂下診斷, 反而是很糟糕的!!!

最新消息!!!!

是的, 我又有新的idea了....
暑假是我最後兩個月會full time clinic,
我要提供一個機會給一個學生, 或者現在是開業醫師
來美國做一到兩個禮拜的臨床病理 intenship 也就是跟著我一起on duty (當然不會有錢, 也不用學費)
只是, 你可能會需要自己出機票還有食宿 (當然還有visa...)
如果是女生, 我可以考慮讓你住在我這裡, 這樣就省下不少住宿費囉:)

在這裡除了跟我一起看片子之外, 你還有機會根各個分科接觸, 我們可以花一點時間在oncology
花一點時間在internal medicine, 外科可能比較麻煩, 或者你也可以花一點時間去看necropsy等等, 但是會以cytology為主, 這邊有teaching set, 保證看完之後攻力大增! 我們也可以去拜訪IDEXx, 全球最大的reference lab, 一定會非常有趣的: ) 如果有興趣也可以跟著我在LAb做點實驗...... 我現在是在做 novel 腫瘤治療 : )

那我希望你就是要有主動學習的精神, 而且要會發問, 重點是....英文聽力和口說可能要有一定程度(不然我一直跟你說中文會很怪異), 個性獨立一點, 喔 會做菜.加.分.喔..... (怪了, 現在是怎麼回事...) 好吧, 我知道這個提議很rush,畢竟馬上就暑假了, 但是如果你真的有興趣, 和我連絡吧!!! 這是最後一個暑假我full time clinic囉!!

我可以分享的故事

1. 美國留學生的生活, 包含專業領域和玩耍生活
2. 比較不熟但是可以稍微分享的: DVM and Residency program
3. 我的研究: 我算是有兩個題目 1. Generation and characterization of canine bone marrow derived culture mast cells. 2. The activity of a novel HSP90 inhibitor, STA-9090 against malignnat mast cells.

如果合在一起講的話就是我的論文題目" The world accroding to mast cells- the role of Kit in normal and neopalstic mast cells. "

所以從這裡可見, 我的專業是狗的mast cell tumors.
4. 最後就是專業部分: cytology囉....

歡迎大家來到我的小版

感謝有興趣的學弟妹, 這次對我而言是一個實驗性質的東西, 那我希望把這個workshop做的非常有趣而且你們會學到很多的東西, 這就是我在這裡事先跟你們連絡的原因, 我想要知道在台灣的現況, 還有在學學生想要知道什麼, 還有我能夠為你們做什麼這樣.... 所以這是我一個荒廢的一個版, 希望學弟妹把你們的構想提出來, 這是一個屬於你們的workshop, 不是老師在上面講, 都不知道有沒有在聽這樣... 而且因為人力限制, you know, 我只有一個人 真的很有限, 我認為最好的學習方法其實是我有multihead scope 或者是有visual system 我可以drive scope然後講解我覺得是最好的, 但是很顯然的這好像不太能喔...... okay, 那我就先說我的期望好了, 我想要帶給大家比較美國style的教學, 所以會有很多的互動, 我會帶著你們看片子, 然後問你們問題, 然後規定大家都給我講話 (不過不用舉手):P 美國教育, 重視的是過程, 就算你門診段錯誤, 中間的思考也還是很重要: ) 那畢竟是第一次這樣, 所以我都只會交基礎的 classic的case, 我想對我而言所有的cytology evaluation方法都是依樣的, 兩天下來我只有最低要求就是, 告訴我這個 sample能不能診斷, 如果可以你覺得是發炎還是腫瘤? 如果是腫瘤是哪一種 ? 然後給我三個differential. 就這樣.....說實在, 如果能做到這裡就已經夠了, 然後外送clinical pathologist等報告吧!! 其實美國做cytology送reference lab很普遍, 大概就是今天送隔天拿報告算是很快; 另外, 我知道大家可能都只對小動物有興趣, 不過, 在我這裡常會見到馬阿, 牛阿, 駱馬, 駱羊之類的, 所以我也會帶一些這種東西來, 畢竟, 在這領域還真沒有分科, 所有都要會看....那其實還挺有趣的, 算是給大家長知識吧.... okay以下開放報名發言....(p.s. 萬一有人數限制, 有發言者優先考慮阿....) 我還沒有設定課程 , 所以你們現在的意見就會是我設計課程非常重要的依據, 所以未來是掌握在大家手中的喔 : )